故人について、下記アンケート及び設問事項に可能な限りご回答お願い致します。

※印は必須項目です。

【 お届け情報 】

配布予定日※

お通夜　 ご葬儀　 初七日　 一周忌　 その他

平成 年 月 日

希望枚数※ 枚
※
※

▼ 商品お届け先の情報をご入力下さい。お届け先が自宅と異なる場合は、そちらの情報をご入力下さい。


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お届け先住所※
お届け先電話番号※
宛名※

【 基本情報 】

故人ご氏名※ 例）目盛　太郎
よみがな※ 例）めもり　たろう
性別※

男性　 女性

誕生日※

　　 年 月 日

没年月日※

平成 年 月 日
享年※ 満 歳
差し支えなければ、亡くなられた理由と状況をお聞かせ下さい。

【 故人についてアンケート 】

Q1.子供（幼少期）の頃はどんな方でしたか？（性格、自慢、失敗談など。エピソードなどもあれば、具体的にご記入下さい）
Q2.学生（思春期）の頃はどんな方でしたか？（性格、自慢、失敗談など。エピソードなどもあれば、具体的にご記入下さい）
Q3.青年期（社会人時代）はどんな方でしたか？（性格、自慢、失敗談など。エピソードなどもあれば、具体的にご記入下さい）
Q4.壮年期・晩年期はどんな方でしたか？（性格、自慢、失敗談など。エピソードなどもあれば、具体的にご記入下さい）
Q5.ご本人が苦労されたと思われることはどんなことですか？
Q6.楽しかった思い出、エピソードを教えて下さい。
Q7.趣味など（スポーツ、コレクション、カラオケ、演奏、絵画、書籍、骨董品、ガーデニング、旅行 など ）
Q8.好きなもの（色、食べ物、飲み物、服、場所、時間、季節、読書、音楽、タレント、キャラクタ、TV番組、映画 など ）
Q9.苦手なもの
Q10.座右の銘（普段おっしゃっていたこと）
Q11.休日の楽しみ方
Q12.特技
Q13.自慢されていたこと
Q14.家族に対してはどんな方でしたか？
Q15.最後に、会葬されたお客様へメッセージをお願い致します。